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DNP. 2022; 23(6): 58–67.
Published online 2022 Dec 1. German. doi:10.1007/s15202-022-5546-8
PMCID: PMC9713102
Muskuläre Symptome frühzeitig erkennen und sicher behandeln
Kristina Gutschmidt
1520254793001 and Benedikt Schoser1520254793002
Author information Copyright and License information PMC Disclaimer
Eine erhöhte Kreatinkinase, Muskelschmerzen und -schwäche sind häufige Beschwerden myopathisch Erkrankter, nicht selten manifestieren sich erworbene Myopathien durch Rhabdomyolysen. Zeitnah zu diagnostizieren und zu therapieren, kann die Prognose entscheidend verbessern. Aufgrund der Breite und Komplexität des Themas erhebt der Beitrag keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Die wichtigsten Entitäten der erworbenen Muskelerkrankungen gliedern sich in Myositiden, endokrine und metabolisch-toxische Myopathien. Eine ausführliche Diagnostik beinhaltet neben der Erfassung eines klinischen Verteilungsmusters der Symptomatik, die Messung der Kreatinkinase (CK) und weiterer spezifischer Laborparameter wie die Antikörpertestung, die elektromyografische Untersuchung sowie eine molekulargenetische Diagnostik und gegebenenfalls eine Muskelbiopsie. Unabhängig von der Genese einer Muskelerkrankung empfiehlt sich in den meisten Fällen ein interdisziplinäres Behandlungskonzept. Das bedeutet, dass neben der kausalen Therapie eine symptomatische Begleittherapie, bestehend aus Physio- und Ergotherapie, Logopädie/Schlucktherapie, gegebenenfalls eine psychosomatische Behandlung unter anderem zur Krankheitsbewältigung sowie eine differenzierte Schmerztherapie erforderlich sein können. Auch eine Hilfsmittelversorgung und eine psychosoziale Beratung sollten frühzeitig eingeplant werden.
Myositis-Syndrome
Bei den Myositiden handelt es sich um eine Gruppe heterogener entzündlicher Erkrankungen der Skelettmuskulatur, wobei folgende Krankheitsbilder unterschieden werden: zum einem Autoimmunerkrankungen mit Dermatomyositis (DM, juvenile DM - jDM), immunologische Myositiden innerhalb autoimmuner Systemerkrankungen (MIRS, overlap myositis - OM), das Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS), die Polymyositis (PM), die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) und die Einschlusskörpermyositis (inclusion body myositis, IBM), zum anderen infektiöse Myositiden. Schlüsselsymptom aller Formen ist das subakute bis chronische Auftreten von Muskelschwäche und -schmerzen bei erhaltener Sensibilität und Muskeldehnungsreflexen. Als relevanteste extramuskuläre Symptomatik ist die Lungenbeteiligung bei ASyS zu vermerken, die einen erheblichen Einfluss auf Verlauf und Mortalität der Erkrankung haben können. In schwereren Fällen kann eine Dysarthrie oder eine Dysphagie das klinische Bild ergänzen [3].
Therapie in der Akutphase
Kausale Behandlungen der idiopathischen Myositiden sind bislang nicht etabliert, sodass bei allen Entitäten, ausgenommen der IBM, immunsupprimierende oder immunmodulierende Medikamente als symptomatische Therapieansätze zum Einsatz kommen. In der Akutphase mit sehr ausgeprägter Symptomatik oder schwerer Organbeteiligung kann eine Stoßtherapie mit intravenösen Glukokortikoiden (250-1.000 mg Methylprednisolon täglich über 3-5 Tage) in Erwägung gezogen werden. Alternativ können bei IBM intravenöse Immunglobuline (IVIG) mit einer Dosierung von 2 g/kg Körpergewicht (KG) (z. B. 0,4 g/kg KG/Tag über 5 Tage) eingesetzt werden [2, 4].
Therapie bei mäßiger Symptomatik
Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) aus dem Jahr 2022 empfehlen, mäßig symptomatische DM, PM, OM, ASyS und IMNM initial mit oralen Glukokortikosteroiden (1 mg/kg KG) zu therapieren, bis eine klinische Besserung eintritt [2, 5]. Dies trifft in der Regel nach spätestens zwölf Wochen zu. Die Steroidtherapie bietet sich auch als Fortsetzung der intravenösen Behandlung an. Stabilisiert sich die Erkrankung hierunter oder kommt es gar zu einer Remission der Myositis, sollte spätestens nach sechs Monaten allmählich eine wöchentliche Reduktion der Dosierung um 5-10 mg oder eine alternierende Gabe erfolgen. Ziel ist es dabei, die Erkrankung weitestgehend zu supprimieren und gleichzeitig Glukokortikoid-vermittelte Nebenwirkungen wie eine Osteoporose möglichst zu vermeiden. Die Erhaltungsdosis sollte daher so niedrig wie möglich sein. Ist eine längerfristige Glukokortikoidgabe indiziert, sollte eine Osteoporose-Prophylaxe mit beispielsweise Kalzium und Vitamin D3 erfolgen. Zusätzlich kann bei langfristiger Steroidgabe eine erneute Muskelschwäche als Ausdruck einer möglichen Steroidmyopathie auftreten. Eine probatorische Dosisreduktion der Steroide unter klinischer Überwachung kann hier Aufschluss bringen.
Zu empfehlende Präparate sind Prednisolon, Prednison und Methylprednisolon, während bei halogenierten Kortikoiden ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Steroidmyopathie besteht.
Immunsuppressive Behandlung
Als Langzeittherapie mit Rückfallprophylaxe, bei unzureichendem Ansprechen der Patientin oder des Patienten auf Kortikosteroide oder/und ausgeprägten Nebenwirkungen (z. B. entgleister Diabetes mellitus) sowie unter Umständen auch initial bei schweren und rasch progredienten Verlaufsformen sowie insbesondere der Beteiligung der Atemmuskulatur sollte ergänzend eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin (1-3 mg/kg KG/Tag) für einen primär angedachten Zeitraum von ein bis drei Jahren als Kombinationstherapie erfolgen [2]. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Wirkung des steroidsparenden Immunsuppressivums erst nach drei bis sechs Monaten einsetzt. Außerdem ist die kombinierte Gabe von Azathioprin und Allopurinol kontraindiziert. Als Alternative kann eine Behandlung mit IVIG (1-2 g/kg KG, verteilt über 1-5 Tage) versucht werden, mit Wiederholung in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik alle vier bis acht Wochen. Im Jahr 2013 wurde die Off-label-Behandlung mit IVIG als Add-on-Therapie bei therapierefraktärer PM und DM beschlossen.
Bei schwerer Symptomausprägung oder in therapieresistenten Fällen kann über die orale Steroidgabe und/oder IVIG hinaus eines der folgenden Immunsuppressiva eingesetzt werden:
Methotrexat peroral/subkutan (initial 15 mg/Woche, Zieldosis 10-25 mg/Woche),
Mycophenolat mofetil peroral (2 × 1-1,5 g/d, circa 20 mg/kg KG),
Ciclosporin A peroral (2,5-5 mg/kg KG/d)
oder Tacrolimus peroral (1-2 × 1-3,5 mg/d; circa 0,075 mg/kg KG).
Bei juveniler DM mit ausgeprägter Hautsymptomatik wird Methotrexat, bei normaler Nierenfunktion Azathioprin bevorzugt. Bei Methotrexat-Gabe ist eine zeitversetzte Substitution mit Folsäure dosisangepasst obligat; als mögliche Nebenwirkung ist hier eine Pneumonitis zu berücksichtigen, die unter Umständen nur schwer von einer interstitiellen Lungenbeteiligung zu unterscheiden ist, die innerhalb des Myositissyndroms auftreten kann. Aufgrund der variablen Resorption und der dosisabhängigen Nephrotoxizität sollte bei Ciclosporin A im Vergleich zu den anderen Immunsuppressiva verstärkt eine regelmäßige Kontrolle des Serumspiegels und eine Überprüfung der Nierenwerte erfolgen. Zeigt sich die Erkrankung unter den genannten Medikamenten weiterhin therapieresistent, besteht die Möglichkeit, zu eskalieren - mit unter anderem Cyclophosphamid oder Rituximab - beziehungsweise zusätzlich IVIG zu verabreichen. Vor allem bei schwerer Lungenbeteiligung kann eine Kombination aus Mycophenolat mofetil und Tacrolimus in Erwägung gezogen werden [2]. Um die Wirksamkeit der eingesetzten immunsupprimierenden Substanzen sicher zu beurteilen, sollte auf eine ausreichende Dosierung und Dauer geachtet werden (Tab. 1, Abb. 1).
| Dermatomyositis (DM), immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM), Polymyositis (PM), Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS), Overlap-Myositis (OM) | Einschlusskörpermyositis (IBM) | |
|---|---|---|
| Initialtherapie | GCS 1 mg/kg KG bei sehr ausgeprägter Symptomatik oder schwerer Organbeteiligung ggf. als Stoßtherapie mit 250-1.000 mg/d über 3-5 Tage bei schweren Verlaufsformen: GCS + Immunsuppressivum (AZA 1-3 mg/kg KG/d; MTX Zieldosis 10-25 mg/Woche) IMNM: bei Nachweis von Anti-SRP-AK RTX als Erstlinientherapie | Sechsmonatiger Therapieversuch mit circa vierwöchentlichen IVIG-Infusionen (initial 2 g/kg KG, danach 1-2 g/kg KG) vor allem bei Dysphagie ggf. Fortführung bei positivem Therapieeffekt |
| Langzeittherapie | — niedrig dosierte GCS-Therapie — in Kombination mit Immunsuppressiva (MTX oder AZA) für einen Zeitraum von 1-3 Jahren oder länger Bei zunehmender Organmanifestation oder fehlendem Ansprechen: MMF, CsA, TAC Eskalationstherapie: RTX, CYC (früher Beginn bei ASyS mit interstitieller Lungenerkrankung) | Einsatz von immunmodulatorischen oder immunsuppressiven Strategien nicht empfohlen |
| Intravenöse Immunglobuline (IVIG) | Therapierefraktäre Fälle: Versuch mit IVIG 1-2 g/kg KG Über 1-5 Tage verteilt, Wiederholung alle 4-6 Wochen in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik Als Add-on-Therapie im Off-label-Verfahren verordnungsfähig für DM und PM in Deutschland; Einzelpräparate sind zur Behandlung der aktiven Dermatomyositis zugelassen. | Bei Dysphagie: experimentelle Therapieverfahren, z. B. lokale Botulinumtoxin-Injektionen, Ballondilatation oder Myotomie (Einzelfallentscheidung) Physiotherapie |
| Abkürzungen: GCS: Glukokortikosteroide, AZA: Azathioprin, MTX: Methotrexat, Anti-SRP-AK: Anti-Signal-Recognition-particle-Antikörper, MMF: Mycophenolat-mofetil, CsA: Ciclosporin A, TAC: Tacrolimus, RTX: Rituximab, CYC: Cyclophosphamid, IVIG: intravenöse Immunglobuline | ||
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Sonderfall: Einschlusskörpermyositis
Die IBM ist überwiegend therapierefraktär. Bei einer fraglichen Wirksamkeit von Glukokortikosteroiden wird ein Therapieversuch mit ihnen für bis zu sechs Monaten als gerechtfertigt eingestuft. Insbesondere bei neu aufgetretener Schluckstörung sollte ein individueller Versuch mit niedrig dosierter Steroidgabe bis 10 mg täglich über etwa drei Monate erfolgen [6]. Der Einsatz von immunmodulatorischen oder immunsuppressiven Substanzen wird dagegen nicht befürwortet, da alle bisherigen überwiegend offene und keine Studien erfolgslos blieben. Da ein individuelles therapeutisches Ansprechen auf IVIG beziehungsweise eine vorübergehende Stabilisierung des Krankheitsverlaufs durch mehrere kleine nicht randomisierte, wenige randomisierte und Placebokontrollierte Studien, Expertenmeinungen und Fallberichte belegt ist, wird es als sinnvoll erachtet, eine Behandlung mit IVIG über sechs Monate zu versuchen: initial am ehesten mit 2 g/kg KG, danach mit 1 g/kg KG (evt. auch 2 g/kg KG, verteilt über 2-5 Tage bei intravenöser Gabe alle 4-6 Wochen oder mehrere subkutaner Infusionen über die Woche verteilt) (Abb. 1). Im Anschluss soll die klinische Symptomatik beurteilt und damit über eine Fortführung der Therapie entschieden werden. Wird sie fortgesetzt, ist eine regelmäßige Reevaluation indiziert. Besonders zu berücksichtigen sind hierbei die Schluckfunktion und das Gehvermögen. Ein Monitoring kann etwa anhand des 6-Minuten-Gehtests, des 10-Meter-Gehtests oder der gemessenen Zeit für ein Time-up-and-go erfolgen. Neue Medikamente mit diversen Therapieansätzen für die IBM wurden in Studien und individuellen Heilversuchen untersucht, einen klaren Durchbruch gab es bislang nicht. Studien zu Rapamycin/Sirolimus befinden sich derzeit in Planung oder sind noch nicht abgeschlossen. Bisherige Ergebnisse aus den abgeschlossenen Phase-II-Studien zu Rapamycin/Sirolimus, die mit einer Verbesserung multipler funktionell relevanter sekundärer Endpunkte nach zwölf Monaten einhergingen, sowie zu Alemtuzumab, das eine Verlangsamung der Krankheitsprogression zeigte, erwecken einen vielversprechenden Eindruck [2, 7]. Größere Studien zu Bimagrumab und Arimoclomol blieben dagegen ohne Erfolg [8].
Supportive Maßnahmen
Trotz einer nur niedrigen Evizdenz wird für Myositis-Syndrome, allen voran DM und PM, eine regelmäßige Physiotherapie befürwortet. Alternativ beziehungsweise ergänzend kann ein individuelles submaximales Heimtraining eine Stabilisierung der klinischen Symptomatik bewirken. Dabei steht ein mäßiges Ausdauer- (60 %) und Krafttraining (40 %) im Vordergrund, das vor allem konzentrische Übungen wie Schwimmen, Fahrradergometer, Step-Training, Gehen oder Laufen beinhalten sollte. Ein forciertes Gewichtheben ist beim Krafttraining kontraindiziert. Stattdessen sollte mit kleinen Gewichten und einer hohen Wiederholungszahl trainiert werden. Yoga und Pilates bieten gute Ergänzungen.
Die Einnahme von Kreatinmonohydrat als Nahrungsergänzungsmittel erbrachte in einer Studie mit Myositis-Patientinnen und Patienten zwar einen signifikanten Kraftzuwachs, jedoch sind die Ergebnisse aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe und Verblindung nur eingeschränkt zu bewerten [9]. Die Wirksamkeit einer Therapie orientiert sich vor allem an der klinischen Symptomatik, unter anderem an der Ausprägung der Muskelkraft, die anhand der Medical-Research-Council(MRC)-Skala gemessen wird. Ein Monitoring des CK-Wertes ist nicht ausreichend.
Für IBM-Patientinnen und Patienten spielt aufgrund möglicher progressiver Hand- und Greiffunktionseinschränkungen mit finalem Verlust der Greif- und Streckfähigkeit der Hand und Finger sowie des Schreibens speziell die Ergotherapie eine wichtige Rolle. Steht eine Schluckstörung im Vordergrund, ist neben der medikamentösen Therapie auch ein Schluckassessment (regelhaft über Fiberendoskopie) mit logopädischer Behandlung indiziert. Sehr selten kann eine Dilatation des Ösophagus oder können Botulinumtoxininjektionen in den Musculus cricopharyngeus notwendig sein. Oft muss passierte Kost erwogen werden, gegebenenfalls auch eine perkutane endoskopische Gastrostomie(PEG)-Anlage. Darüber hinaus schaffen regelmäßige Rehabilitationsmaßnahmen die Möglichkeit, ein individuelles multidisziplinäres Therapiekonzept zu erstellen, zu intensivieren und zu optimieren.
Früh muss auf die langfristigen Konsequenzen der Diagnose, auf das mögliche körperliche Handicap, hingewiesen werden. Hier ist ein Einstieg in ein "Advance Care Planning" sehr hilfreich. Auf die entsprechenden Angebote der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e. V., des Myositis-Netzes und des IBM-Patientenregisters sei explizit verwiesen [10, 11, 12].
Therapieassoziierte Myositiden
Gesondert zu nennen ist die Gruppe der therapieassoziierten Myositiden, die heutzutage am ehesten auf den Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren zurückzuführen sind. Laut Studien mit geringer Fallzahl scheint auch hier der Einsatz von Glukokortikosteroiden, IVIG und Plasmapherese erfolgreich zu sein [13].
Schwangerschaft unter Myositiden
Eine Myositis stellt keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft dar, wobei das maternale und fetale Komplikationsrisiko zunimmt, je schlechter die Erkrankung kontrolliert ist. Eine besondere Bedeutung nimmt die geeignete Therapeutikaauswahl ein. Gemäß den EULAR-Empfehlungen (European League Against Rheumatism) gilt der Einsatz von Hydrochloroquin, Sulfasalazin, Azathioprin, Ciclosporin A, Tacrolimus und Colchicin als sicher - sowohl präkonzeptionell als auch während der Schwangerschaft. Bei aktiver Erkrankung wird schwangeren Frauen die Gabe von Methylprednisolon oder IVIG empfohlen [2].
Impfempfehlungen unter Immunsuppression
Grundsätzlich gilt für Impfungen von Patientinnen und Patienten mit Myositis, dass Lebendimpfstoffe unter einer immunsuppressiven Therapie kontraindiziert sind. Davon abgewichen werden kann, wenn keine immunsupprimierenden Substanzen eingenommen werden oder die Impfung bis zu vier Wochen vor Beginn der Behandlung gegeben wird [14]. Myositis-Betroffene sollten die Standardimpfungen gemäß Robert-Koch-Institut (RKI) erhalten, zusätzlich den Totimpfstoff gegen Herpes zoster (im Abstand von zwei bis maximal sechs Monaten) sowie die Impfung gegen die saisonale Influenza und gegen Pneumokokken als sequenzielle Impfung. Bezüglich einer Impfung gegen COVID-19 gelten die regulären Empfehlungen für Personen mit einer chronisch-entzündlichen Erkrankung beziehungsweise einer Immunsuppression [2, 15]. Da die Antikörperbildung unter Rituximab stark vermindert ist, sollten notwendige Impfungen entweder mindestens vier Wochen vor einer immunsuppressiven Therapie abgeschlossen sein, oder fünf Monate nach Beendigung der Rituximab-Gabe durchgeführt werden.
Infektiöse Myositiden
In seltenen Fällen können Myositiden auch durch infektiöse Erreger bedingt sein. Darunter fallen Bakterien (vor allem Streptokokken), Viren (Influenza A/B, Coxsackie-Viren, Parainfluenza-, Echo-, RSV-, EBV-, Adeno- und Arboviren, HIV), Pilze (insbesondere Candida) oder Parasiten (etwa Trichinella spiralis, Echinokokken, Toxoplasma gondii, Taenia solium oder Toxocara canis). Die Betroffenen sind meist immunsupprimiert oder weisen offene Muskelverletzungen auf. Sie beklagen oft lokale Beschwerden, wobei generalisierte Myalgien am häufigsten auftreten. Gelegentlich kann es zu einer kardialen Beteiligung mit vitaler Bedrohung kommen. Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, also eine adäquate Antibiose, eine antivirale Therapie (derzeit nur für HIV und Herpesviren verfügbar) oder antiparasitäre Maßnahmen, wobei bei vorherigem Auslandsaufenthalt eine mögliche regionale Medikamentenresistenz beachtet werden sollte. Gegebenenfalls muss zusätzlich eine chirurgische Sanierung des Infektionsherdes erfolgen [16].
Endokrine Myopathien
Hormone beeinflussen in komplexen Vorgängen den Stoffwechsel der Muskulatur, weshalb ein Ungleichgewicht speziell im Hormonhaushalt der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse, der Nebenniere sowie der Hypophyse zu Beeinträchtigungen des Energiestoffwechsels und damit sekundär zu Muskelfunktionsstörungen führen kann [17]. Im Vordergrund der Therapie steht der Ausgleich des hormonellen Ungleichgewichts und dementsprechend die Behebung der zugrundeliegenden endokrinologischen Störung. Bei erfolgreicher Behandlung ist die muskuläre Symptomatik in der Regel reversibel. Maßgeblich ist hierfür ein rascher Beginn der therapeutischen Maßnahmen, da die Fähigkeit zur Rehabilitation durch die Dauer der Grunderkrankung und damit durch das Ausmaß der Muskelschädigung beeinflusst wird.
Myopathien bei Nebennierenrindeninsuffizienz
Klinische Landmarken einer Myopathie bei Nebenniereninsuffizienz sind allgemeine Müdigkeit, Belastungsinsuffizienz und eine generalisierte Muskelschwäche. Gelegentlich werden auch Muskelkrampi, Myalgien und Muskelkontrakturen genannt. Im Vordergrund stehen jedoch die typischen Symptome bei Morbus Addison. Neben der Behandlung der Grunderkrankung kann eine Substitution von Mineralo- oder Glukokortikoiden sinnvoll sein.
Myopathien bei Schilddrüsendysfunktion
Da Schilddrüsenfunktionsstörungen häufig sind, haben die daraus resultierenden muskulären Funktionsstörungen eine hohe Relevanz in der medizinischen Praxis. Allgemein wird zwischen einer hyperthyreoten (thyreotoxischen) und einer hypothyreoten Stoffwechsellage unterschieden. Innerhalb einer thyreotoxischen Myopathie tritt bei bis zu 80 % der Patientinnen und Patienten eine Muskelschwäche auf, wohingegen sich bei einer hypothyreotisch ausgelösten Myopathie eine Muskeltonuserhöhung abzeichnet, die von pseudomyotonen Zeichen wie verlangsamter Kontraktion und Erschlaffung begleitet wird. Mit einer niedrigen Inzidenz von 0,1-0,2 % können Menschen während einer thyreotoxischen Krise in seltenen Fällen eine periodische Paralyse (TTP) entwickeln [18]. Diese sind als rezidivierende Episoden von Paralysen und Hypokaliämie definiert. Hierbei ist zu beachten, dass die Lähmungsepisoden mitunter Monate bis Jahre vor Diagnosestellung einer Hyperthyreose auftreten können.
Wie bei Myopathien innerhalb einer Nebennierenrindeninsuffizienz besteht die Therapie aus der Behandlung der endokrinologischen Grunderkrankung mit thyreostatischer Medikation, Radioiodtherapie oder operativer Intervention [19]. Der Einsatz von Glukokortikoiden kann bei thyreotoxischer Lage die Umwandlung von T4 in T3 blockieren und somit günstig auf den Krankheitsverlauf einwirken (Tab. 2). Zur Unterstützung können sowohl bei Hyperthyreose als auch bei TTP nicht selektive Betablocker eingesetzt werden [20]. Patientinnen und Patienten mit TTP profitieren unter Umständen ebenfalls von kaliumsparenden Diuretika beziehungsweise von einer direkten Kaliumzufuhr. Da bei intravenöser Gabe die Gefahr einer Verteilungsstörung mit Rebound-Hyperkaliämie besteht, sollte der Elektrolytausgleich oral erfolgen [20]. Trotz adäquater Substitution können bis zu 33 % der Betroffenen mit Hypothyreose im Gegensatz zu Menschen mit Hyperthyreose nach einem Jahr noch Residualsymptome beklagen [18].
| Myopathie bei | Pathogenese | Therapie | Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Schilddrüsen- dysfunktion | Hyperthyreote (thyreotoxische) Stoffwechsellage | Thyreostatische Medikation, Radioiodtherapie, operative Intervention | Thyreotoxische Lage: ggf. Blockade der Umwandlung von T4 in T3 durch Einsatz von Glukokortikoiden |
| Hypothyreote Stoffwechsellage | Substitution der Schilddrüsenhormone | ||
| Nebenschilddrüsen-dysfunktion | Primärer Hyperparathyreoidismus | Operative Intervention (u. a. Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms) | Hyperkalzämische Krise: NaCl-Infusion, Bisphosphonate, Furosemid, Steroide |
| Sekundärer Hyperparathyreoidismus | Behandlung der Grunderkrankung (renal, intestinal), phosphatarme Diät, Vitamin-D-Substitution | ||
| Primärer und sekundärer Hypoparathyreoidismus | Gabe von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten | ||
| Steroidmyopathie | Endogen: gesteigerte Freisetzung von ACTH oder Nebennierenrindenhormonen | Behandlung der Grunderkrankung, Absetzen oder Dosisreduktion der Steroide | Derzeit Gegenstand der Forschung: IGF-1, Glutamin, Kreatin-Supplementation |
| Exogen: therapeutischer Einsatz von Glukokortikoiden | |||
| Hypophysen- dysfunktion | Über sekundäre Schilddrüsen- und Nebennierenrindeninsuffizienz | Behandlung der Grunderkrankung | |
| NaCl: Natriumchlorid, ACTH: Adrenocorticotropes Hormon, IGF: Insulin-like growth factor | |||
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Myopathien bei Nebenschilddrüsendysfunktion
Ein Hyperparathyreoidismus kann mit einer proximalen Muskelschwäche und einer muskulären Belastungsintoleranz sowie gelegentlich auch positiven Pyramidenbahnzeichen einhergehen. Zu beachten ist eine mögliche Beteiligung der Atem- und Herzmuskulatur. Die Therapie besteht aus der Normalisierung des Parathormons und demzufolge auch der Kalziumwerte. Das kann im Falle eines primären Hyperparathyreoidismus die operative Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms bedeuten sowie aller Nebenschilddrüsen bei Hyperplasie oder die Entfernung aller Epithelkörperchen beim schweren neonatalen Hyperparathyreoidismus (NSHPT); in Einzelfällen kann bis zur definitiven Therapie die Verwendung eines Kalziummimetiku*ms in Erwägung gezogen werden. In der hyperkalzämischen Krise stehen die NaCl-Infusion sowie die Gabe von Bisphosphonaten (Pamidronat/Neridronat) sowie von Furosemid, Steroiden und eine kalziumfreie Kost im Mittelpunkt [21]. Liegt ein sekundärer Hyperparathyreoidismus vor, sollte neben einer ursächlichen Behandlung (renal, intestinal) eine phosphatarme Diät verschrieben werden und eine Substitution mit Vitamin D erfolgen (Tab. 2) [4]. Der primäre und sekundäre Hypoparathyreoidismus gehen mit einer erhöhten neuromuskulären Erregbarkeit einher, die sich mit Tetanie und episodischen Parästhesien präsentiert. Therapeutisch ist die Gabe von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten hilfreich (Tab. 2) [22].
Myopathien bei Hypophysendysfunktion
Im Rahmen eines Hypophysenadenoms, das eine Akromegalie verursacht, kann es bei etwa 50 % der Erkrankten zu einer langsam progredienten proximalen Muskelschwäche kommen, mit zum Teil Myalgien und einem beidhändigen Karpaltunnelsyndrom. Werden die erhöhten Werte der Wachstumshormone normalisiert, bilden sich diese allerdings wieder zurück. Eine Hypophyseninsuffizienz kann über sekundär ausgelöste Schilddrüsen- und Nebennierenrindeninsuffizienzen zur endokrinen Myopathie führen. Den wichtigsten Stellenwert besitzt die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung.
Steroidmyopathie
Die Steroidmyopathie ist die häufigste endokrine Myopathie und kann zum Einen endogen durch eine gesteigerte Freisetzung von Adrenokortikotropes Hormon (ACTH) oder endogenen Nebennierenrindenhormonen, zum anderen exogen/iatrogen durch den therapeutischen Einsatz von Glukokortikoiden mit einer Myopathie-Inzidenz von 20-60 % bei einer Äquivalenzdosis von > 10 mg/kg KG täglich für mindestens drei Monate ausgelöst werden [23, 24]. Insbesondere fluorierte Kortikosteroide wie Dexamethason und Triamcinolon sind bei oraler Einnahme mit einem erhöhten Risiko für eine Myopathie vergesellschaftet als die nicht fluorierten Steroide Prednisolon und Hydrocortison. Klinisch betroffen ist vor allem die proximale Muskulatur der unteren Extremitäten, gelegentlich berichten die Patientinnen und Patienten über Myalgien und Krampi.
Eine endogene Steroidmyopathie wird durch die Therapie der Grunderkrankung behandelt. Essenziell für die exogen verursachte Myopathie ist daher das Absetzen beziehungsweise die Dosisreduktion der Glukokortikoide. Grundsätzlich sollte bei therapeutischem Einsatz von Kortikosteroiden eine möglichst geringe Dosis verwendet werden; weiterhin sollte frühzeitig über den Beginn einer immunsuppressiven Behandlung diskutiert werden, um Glukokortikoide "einzusparen". Bei zeitnaher Diagnosestellung, entsprechenden therapeutischen Maßnahmen und physiotherapeutischem Training sind die Symptome in der Regel reversibel. Folgende Substanzen sind derzeit Teil der wissenschaftlichen Forschung und ihre Wirksamkeit ist noch eindeutig zu belegen : Insulin-like growth factor 1 (IGF-1), Glutamin, Kreatin-Supplementation (Tab. 2) [25].
Exogen-toxische Myopathien
Unter diesem Begriff werden jene Muskelerkrankungen zusammengefasst, die durch die Anwendung von Arzneimitteln oder durch die Zuführung von Noxen wie Alkohol und anderen Suchtmitteln beziehungsweise durch direkte physikalische Einflüsse, wie eine intramuskuläre Injektion, zu einer Schädigung der Muskulatur führen können [17]. Häufig ist jedoch der Ernährungszustand entscheidend, sodass eine vorhandene Mangelernährung zeitgleich ausgeglichen werden muss.
Die häufigste Form einer exogen-toxischen Myopathie ist nach wie vor durch Alkohol induziert und kann sich bei Karenz, Muskeltraining und Verbesserung der Ernährungssituation rückläufig verhalten - im Gegensatz zu einer ethyltoxisch bedingten Polyneuropathie.
Darüber hinaus sollten aus medikamentös-toxischer Sicht zwei Medikamente aus einer Vielzahl an Arzneimitteln, die eine Myopathie verursachen können, hervorgehoben werden: Steroide (siehe oben) und Statine. In beiden Fällen ist eine Dosisreduktion anzustreben. Sofern die muskuläre Symptomatik auch mit niedrig dosierten Statinen unbeherrschbar bleibt, sind gegebenenfalls ein Absetzen der Lipidsenker sowie eine Lipidapherese indiziert. Mehrere Studien konnten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Rhabdomyolyse unter Statin-Medikation nachweisen, vor allem in Kombination mit Fibraten [26].
Behandlung einer Rhabdomyolyse
Die Rhabdomyolyse (RML) gilt grundsätzlich als die schwerwiegendste Form einer toxischen Myopathie. Nicht selten manifestiert sich auch eine hereditäre Myopathie erstmals durch das wiederholte Auftreten einer RML. In der Regel wird bereits bei akuten CK-Werten > 1.000 IU/l oder Werten über das Fünffache des oberen Grenzwertes und gleichzeitigem Ausschluss myokardialer, renaler oder zerebraler Ereignisse von einer milden RML gesprochen [26]. Klinisch präsentieren sich Patientinnen und Patienten je nach Schweregrad mit mindestens einem der folgenden Symptome: Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Schwellung der Muskulatur sowie eventuell dunkel gefärbtem Urin. Begleitend können systemische Symptome wie Fieber, allgemeines Unwohlsein, Übelkeit und Erbrechen auftreten.
Therapeutisch stehen drei Aspekte im Vordergrund [27, 28]: 1. die kausale Behandlung der auslösenden Faktoren, 2. die frühe forcierte Flüssigkeitssubstitution mit am ehesten NaCl-Lösung 0,9 % zum Erhalt der Nierenfunktion und zur Vermeidung eines sekundären akuten Nierenversagens (ANV) und 3. die frühzeitige Berücksichtigung und Prävention potenziell einhergehender lebensgefährlicher Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen durch Elektrolytverschiebungen [29]. Die Empfehlungen zur Laufgeschwindigkeit der Kochsalzlösung variieren zwischen 0,5 l/h [30] und 1,5 l/h [31]. Darüber hinaus wird die Verwendung von isotonen Elektrolytlösungen oder einer 5 %-Glukose-Lösung diskutiert, während der positive Effekt einer ergänzenden Verabreichung von Natriumbicarbonat (bspw. 50 mmol alle 2-3 l) umstritten bleibt [32]. Ebenso weist der Einsatz von Mannitol zur Abwendung eines ANV nur eine geringe klinische Evidenz auf, kann jedoch in Einzelfällen versuchsweise gegeben werden [33, 34].
Fazit für die Praxis
Eine frühzeitige Diagnostik erworbener Myopathien kann den klinischen Verlauf prognostisch positiv beeinflussen. Die richtige Diagnose ermöglicht einerseits eine adäquate Behandlung der Grunderkrankung, die oftmals im endokrinen Bereich zu suchen ist, andererseits auch den gezielten Einsatz spezifischer Medikamente für die kausale Therapie. So ist teilweise eine vollständige Remission möglich. Vor allem im Rahmen der Myositiden steht eine große Bandbreite an Therapeutika zur Verfügung - von Glukokortikosteroiden bis hin zu immunmodulatorischen und immunsupprimierenden Medikamenten. Weil ihre Behandlung je nach myositischer Unterform teilweise stark variieren kann, ist eine differenzialdiagnostische Beurteilung unter anderem auch mithilfe der entsprechenden Antikörperdiagnostik wichtig. So gelingt eine genaue Zuordnung zu den jeweiligen Entitäten, und damit auch eine bestmögliche Versorgung der Patientin und des Patienten. Trotz bestehender und bewährter Basistherapien unterliegen erworbene Myopathien ebenfalls einem fortschrittlichen, wissenschaftlichen Interesse. Daher sollten insbesondere bei therapierefraktären Verläufen auch innovative Ansätze verfolgt werden. Konstanter Bestandteil jeglichen therapeutischen Konzepts bei neuromuskulären Erkrankungen bleiben jedoch physiotherapeutische Einheiten (Abb. 2).
Ergänzende Informationen sind sowohl in den neuromuskulären Zentren sowie auf den Webseiten der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e. V. erhältlich (www.dgm.org). Darüber hinaus können sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Patientinnen und Patienten Informationen über Diagnostik, Therapie, Beratung oder wissenschaftliche Fortschritte in den entsprechenden Registern sammeln, wie im IBM-Patientenregister unter www.ibm-register.de oder unter www.myositis-netz.de/patienten-diagnosegruppe-myositis.
Dr. med. Kristina Gutschmidt
Friedrich-Baur-Institut, Neurologische Klinik,
Interdisziplinäres Zentrum für Neuromuskuläre Erkrankungen Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität München
Ziemssenstr. 1a, 80336 München
kristina.stahl@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Benedikt Schoser
Friedrich-Baur-Institut, Neurologische Klinik,
Interdisziplinäres Zentrum für Neuromuskuläre Erkrankungen Klinikum der Universität München
Ludwig-Maximilians-Universität München
Ziemssenstr. 1a, 80336 München
Benedikt.Schoser@med.uni-muenchen.de
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Sensibilitätsstörung
Inkontinenz
Nach welchem Zeitraum etwa setzt die Wirkung von Azathioprin ein?
nach drei bis sechs Monaten
sofort
nach ein bis zwei Wochen
nach drei bis fünf Jahren
nach ein bis zwei Jahren
Welche der Myositiden gilt am häufigsten als therapierefraktär?
Dermatomyositis
Myositis im Rahmen immunologischer Systemerkrankungen
Einschlusskörpermyositis
immunvermittelte nekrotisierende Myopathie
infektiöse/erregerbedingte Myositis
Welche Impfung ist unter einer immunsuppressiven Therapie kontraindiziert?
Hepatitis B
Tetanus
Keuchhusten
Diphterie
Masern
Welches Medikament würden Sie bei einem 57-jährigen Menschen mit thyreotoxischer Myopathie einsetzen, um die Umwandlung von T4 in T3 zu blockieren?
L-Thyroxin
Glukokortikoide
Betablocker
Carbimazol
Iod
Welches Medikament/Nahrungsergänzungsmittel würden Sie bei Vorliegen eines sekundären Hypoparathyreoidismus verordnen?
Kalium
Magnesium
Glukokortikoide
Adrenalin
Vitamin D
Wobei handelt es sich definitionsgemäß neben einer endogenen auch um eine exogene Myopathie?
Myopathie bei Schilddrüsenüberfunktion
Myopathie bei Schilddrüsenunterfunktion
Myopathie bei Nebenschilddrüsendysfunktion
Steroidmyopathie
Myopathie bei Hypophysendysfunktion
Was wäre bei einer Patientin oder einem Patienten, die oder der über akut aufgetretene Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Schwellung der Muskulatur und dunkel gefärbten Urin klagt, Ihr primäres therapeutisches Vorgehen, nach der kausalen Behandlung der auslösenden Faktoren?
forcierte Flüssigkeitssubstitution mit NaCl 0,9 %
Gabe intravenöser Immunglobuline (IVIG)
Glukokortikoid-Stoßtherapie
Abwarten
Antibiose
Der Einsatz welches Medikamentes kann zur Abwendung eines akuten Nierenversagens beitragen?
Intravenöse Immunglobuline
Vitamin D
Mannitol
Propafenon
Modafinil
Interessenkonflikt
Die Autorin und der Autor erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Sie legen folgende potenzielle Interessenskonflikte offen: K. Gutschmidt: keine, B. Schoser: keine. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags in zwei unabhängigen Gutachten geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.
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Articles from Die Neurologie & Psychiatrie are provided here courtesy of Nature Publishing Group
